Suzione al seno e modellamento del palato
Quando una mamma allatta un bambino grandicello, ai primi passi e alle prime parole, può sentirsi a volte dire che la suzione al seno oltre i primi mesi può deformare il palato e che può essere la causa di future difficoltà nell’articolazione della parola. Se il bambino poi è un parlatore “tardivo” queste affermazioni si moltiplicano e le pressioni sulla mamma per svezzare il bambino, accusandola di “volerlo far rimanere piccolo” si moltiplicano.
È triste che nella nostra cultura, e anche nella cultura specialistica a volte, permangano lacune tanto importanti sulla fisiologia della lattazione e sugli aspetti psicologici normali della relazione di allattamento. Un bambino di un anno o più che poppa al seno è semplicemente appunto un bambino grande che poppa, non un bambino grande che si comporta come un bambino piccolo, giacché nella specie umana allattare non è una cosa che avviene solo nei primissimi mesi ma è prevista dalla natura come un accompagnamento alla crescita dei bambini nei primi anni.
Per quanto riguarda poi la presunta deformazione del palato o alterazione nella funzionalità della lingua, è proprio la suzione al seno, che è fisiologica, a modellare nel modo previsto dalla natura le arcate dentali (8). L’equivoco che porta a volte ad accusare l’allattamento di problemi di occlusione, deriva dal fatto che la suzione alla tettarella, ciuccio o dito causa deformazione del palato. Chi ignora tutto dell’allattamento, ne deduce che sia la suzione in sé a danneggiare, senza sapere che quella al seno lavora invece in direzione del corretto modellamento e semmai contrasta la tendenza alla deformazione di palato e arcate (3).
Brian Palmer, medico dentista e una delle autorità mondiali riguardo alla malocclusione correlata alle abitudini di suzione, non si stanca mai di ripetere come l’allattamento al seno sia protettivo contro le malocclusioni. Il suo studio sui crani di uomini del passato (dalla guerra di secessione a indietro a crani preistorici) mostra quanto la malocclusione e i palati stretti e profondi fossero sconosciuti prima dell’avvento di ciucci e biberon… e nel nostro passato remoto, e anche recente (fino a poche generazioni fa!) i bambini venivano allattati per anni, e non per mesi!
dice Palmer:
L’azione “a pistone” impiegata per ottenere il latte dal biberon è più potente ed esplosiva dell’azione di poppare al seno. Pertanto, la pressione applicata alla tettarella è maggiore che al seno; questa pressione è prodotta prevalentemente dalla muscolatura orale. Koenig ha attestato che durante la poppata al biberon il bambino produce una suzione orale tramite la muscolatura orale, piuttosto che toracica. Woolridge ha anche dimostrato che durante l’allattamento è richiesta una suzione minore che al biberon. Una suzione forzata provoca il rientramento delle guance, esercitando pressione sulle gengive e i denti ed influenzando la posizione di questi ultimi. Quest’azione causa anche un’implosione dell’oro-faringe, incidendo sul suo sviluppo. Durante l’allattamento, per comprimere i seni lattiferi il bambino deve lavorare con le mascelle in modo naturalmente fisiologico. Quest’azione, unitamente a movimenti di deglutizione normale, aiuta lo sviluppo della muscolatura periorale.
Differenze fra suzione al seno e alla tettarella (ciuccio, biberon e paracapezzolo)
Le strutture oro-facciali del neonato e del bambino sono estremamente plastiche. Esse si modellano sia in risposta alla pressione di ciò che si introduce in bocca (es ciuccio, dito), sia degli stessi muscoli delle guance e della lingua. La faccenda è molto semplice: oggetti duri introdotti in bocca costringono la bocca a modellarsi intorno ad essi, mentre nel caso della suzione al seno è il seno, che è morbido, a modellarsi nella bocca del bambino sotto l’azione della suzione e dei muscoli di guance e lingua. Quindi i rischi di deformazione del palato a causa della suzione al seno sono ZERO, anzi, la suzione al seno aiuta le arcate dentarie a modellarsi in modo ampio, mentre il ciuccio e la tettarella (anche il dito ma, secondo gli studi, meno del ciuccio) esercitano una pressione al centro del palato, approfondendolo e quindi restringendone l’arcata.
Suzione alla tettarella e rischio di apnee notturne
Immaginiamo l’insieme delle strutture oro-facciali come un palazzo di molti piani, in cui il soffitto di un piano è il pavimento del piano superiore.
Abbiamo il pavimento della bocca, sul quale la lingua poggia e al quale è connessa da un piccolo legamento (il frenulo linguale) la cui lunghezza è un altro elemento critico per la efficacia della suzione e per il corretto sviluppo della bocca. Sollevandosi la lingua tocca il “soffitto” della bocca, cioè il palato, che da avanti a indietro è composto da: la parte posteriore delle gengive degli incisivi superiori; il palato duro; il palato molle; il velo palatino.
Ma ora consideriamo che questo “soffitto” è anche il “pavimento” delle vie aeree superiori, e in particolare del primo tratto che va dalle narici fino all’inizio della gola.
La suzione al seno, che riempie la bocca (col capezzolo che va a finire all’inizio del palato molle, quindi sul “morbido” senza venire quindi schiacciato o sfregato), permette un modellamento ideale, allargando e arrotondando il palato e quindi l’arcata dentaria, creando spazio per i denti, e senza causare molta pressione proprio perché il seno è morbido. Anche le guance e le labbra, che sono rilassate e non comprimono le strutture dall’esterno, aiutano questa espansione.
Infine, la suzione al seno corretta richiede una posizione in avanti della mandibola in quanto è il mento ad affondare nel seno per prendere un boccone adeguato di mammella nella bocca; questo permette uno sviluppo adeguato del mento e un corretto articolarsi dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM).
Ma consideriamo invece che succede quando il bambino succhia un oggetto relativamente duro e voluminoso come un dito o un ciuccio oppure la tettarella di un biberon, o anche un paracapezzolo. La pressione intensa schiaccia questo oggetto contro il palato (anche per via del diverso tipo di suzione, con la lingua che preme verso l’alto per tenere sotto controllo la tettarella, o che si solleva al centro per moderare il forte flusso di latte del biberon). La pressione approfondisce il palato verso l’alto e, come succederebbe a un foglio che viene sollevato al centro, allo stesso tempo lo restringe creando una volta a sesto acuto (palato ogivale). Ma da un altro punto di vista, un soffitto che si stringe di diametro e si approfondisce significa schiacciare lo spazio soprastante, insomma un pavimento che si solleva, e quindi riduce la larghezza e l’ampiezza delle vie aeree superiori, riducendo il flusso di aria che può passare durante la respirazione.
La conseguenza è una serie di problematiche, fra cui la respirazione dalla bocca (che peggiora l’approfondimento del palato, favorisce la secchezza delle mucose orali e quindi la carie, le malattie respiratorie e altera ulteriormente le arcate dentali) e rende più frequenti e facili le apnee nel sonno (OSA): uno dei tanti motivi per cui allattare al seno è anche un fattore di protezione per la SIDS (1).
Infine nella suzione al ciuccio o al biberon la mandibola è retratta, perché altrimenti il biberon andrebbe a finire troppo in fondo nella bocca facendo pressione sul palato molle e stimolando il vomito; perciò questo limita lo sviluppo in avanti del mento e causa malocclusioni per alterazioni dell’ATM.
Deglutizione “infantile” o deglutizione atipica?
Si descrive a volte un certo tipo di deglutizione come “deglutizione infantile”, caratterizzata da una inserzione della lingua fra le gengive, appiattendosi ed allargandosi lateralmente durante la deglutizione. Si parla poi di una presunta evoluzione a un tipo maturo di deglutizione con la crescita del bambino e l’abbandono delle abitudini orali di suzione. Poiché il mantenimento di questa modalità di deglutizione causa svariati problemi nel modellamento delle arcate dentali, provoca anche problemi di disfagia ai liquidi e disturbi che si ripercuotono nella fonazione, viene data molta enfasi all’abbandono della suzione dopo il primo anno per evitare il consolidarsi di questa abitudine.
Quello che a volte non viene detto e compreso è che tale modalità è in realtà tipica solo della suzione al biberon e non di quella al seno; le madri che allattano al seno dopo i primi mesi vengono così inutilmente allarmate subendo pressione per svezzare i bambini per prevenire presunti danni causati dal mantenimento di questa deglutizione impropriamente definita “infantile” (4).
Il mito della suzione “non nutritiva”. Analogo equivoco “linguistico” si verifica quando si parla in modo contrapposto di “suzione nutritiva” e “suzione non nutritiva” intendendo la prima come suzione al seno o al biberon (senza fare distinzioni) e la seconda come suzione del dito o del ciuccio o delle stesse labbra ecc. (quindi nel senso di “vizio” che a lungo andare causa deformazioni del palato).
La scarsa attenzione alla specificità della suzione al seno (l’unica fisiologica) fa dimenticare che non solo c’è una differenza fra la suzione nutritiva al seno e quella al biberon, ma anche che il bambino allattato al seno apprende una tecnica per succhiare dal seno senza stimolare la fuoriuscita di latte, quindi una suzione non nutritiva al seno che è molto diversa da qualsiasi altra suzione di oggetti che non eroghino liquidi (dito o ciuccio). per una descrizione molto precisa di queste due suzioni fisiologiche, si veda l’articolo di Sakalidis e altri (5).
Catherine Watson Genna nel suo libro (6) nelle pagg. 12-13 descrive in dettaglio come sia specifica (e ben diversa dalla deglutizione chiamata genericamente “infantile”) la deglutizione del bambino che poppa al seno materno:
“Durante la suzione la lingua forma un solco o “gronda” che incanala il latte verso l’area posteriore della cavità orale. I margini laterali della lingua si sigillano al palato mantenendo organizzato il bolo (Chichero & Murdoch, 2006; Metreweli & Sullivan, 1997). Il latte è rilasciato sopra la lingua come effetto della pressione negativa orale generata dall’abbassamento della parte posteriore della lingua. Movimenti a onda e cambiamenti di pressione (pressione positiva) causati dalla lingua spingono poi il bolo verso il fondo della cavità orale”.
Riassumendo: nella suzione al seno i muscoli delle guance sono tonici e la lingua è concava, a “conca” sotto il seno, convogliando il latte al centro e indirizzandolo direttamente al fondo della bocca. Quindi si può allattare in qualsiasi posizione, compresa quella sdraiata, senza rischi di otiti causati dal latte che va nei canali di Eustachio. Nella suzione al biberon, invece, le guance sono rilassate, la lingua è piatta o convessa e puntata in su contro la tettarella, e la deglutizione avviene appiattendo e allargando la lingua contro il palato e fra le arcate laterali (deglutizione “infantile”). Questo fa sì che il latte coli ai lati della bocca e possa molto più facilmente incanalarsi su verso l’orecchio medio (con conseguenti otiti), se il bambino è totalmente disteso (e quindi in questo caso è più importante che stia in posizioni semiverticali).
C’è da dire inoltre che nel caso di latte materno dato col biberon, se la deglutizione è atipica, un piccolo rischio di mandare il latte nell’orecchio c’è, ma trattandosi di latte materno, comunque, i danni che arreca sono minimali se non inesistenti, cioè viene semplicemente riassorbito dalle mucose, essendo il fluido più specie-specifico che possa esistere per il neonato. Invece la formula è irritante e quindi crea più facilmente processi infiammatori se va nelle orecchie (=otiti) o se viene aspirata nei polmoni (=bronchiti).
Altre conseguenze della suzione atipica.
Il defluire del latte lateralmente causa anche un altro problema. Infatti aumenta anche il rischio di carie, specie se l’abitudine della deglutizione anomala si mantiene poi anche nel bere altri liquidi diversi dal latte materno e che, se contengono zuccheri, possono essere cariogeni (7).
Inoltre la suzione della tettarella o del ciuccio crea vari tipi di deformità delle arcate dentali e malocclusioni, come il morso aperto anteriore e il morso crociato posteriore.
La modalità di deglutizione atipica causa quindi problemi di modellamento delle strutture orali, che possono poi ripercuotersi sulla fonazione, cioè sulla pronuncia dei suoni. Anche la scarsa tonicità delle guance, causata dalla suzione al biberon, è una concausa nelle difficoltà di pronuncia di certi suoni. Ecco da dove nascono i timori di chi dice di svezzare dal seno dopo i primi mesi, ignorando la profonda diversità che c’è fra la suzione al seno e quella a una tettarella.
Conclusioni
La scarsa familiarità dei professionisti con l’allattamento al seno, causata da generazioni di prevalenza di alimentazione al biberon, hanno causato un grave equivoco, perché le caratteristiche tipiche della suzione alla tettarella sono diventate lo standard e sono state considerate universali, non conoscendo più le differenze sostanziali con la suzione al seno materno. Questo ha causato una cattiva fama della suzione “prolungata” al seno, intendendo con questa il protrarsi dell’allattamento dopo i primi mesi, laddove invece poppare al seno è prevenzione e terapia di ogni problematica relativa al modellamento delle strutture orali e facciali e dell’attività muscolare legata a masticazione, deglutizione e fonazione. Invece è la suzione frequente e quotidiana di un oggetto duro e stretto come può essere una tettarella o ciuccio (ma anche il dito) a causare una quantità di problemi, ovviamente anche in base a predisposizione, modo di succhiare del bambino, eccetera. Possono essere presenti una o più delle seguenti condizioni:
- palato ogivale (cioè stretto) e approfonditoù
- rcate dentali più strette con disallineamento dei denti
- incisivi superiori rivolti all’interno (morso inverso)
- incisivi superiori molto sporgenti o a ventaglio, mandibola retratta e mento sfuggente (overjet)
- incisivi superiori e inferiori sporgenti verso l’esterno, con la presenta di un’apertura permanente, dalla quale si affaccia la lingua poggiata in avanti, anche quando le mandibole sono serrate (morso aperto)
- restringimento delle vie aeree nasali
- OSA (apnee notturne)
- morso crociato (disallineamento delle arcate, in senso laterale)
- malocclusioni dentali
- patologie dell’articolazione temporo-mandibolare, con mal di testa, dolori cervicali, disallineamenti della postura corporea
- deglutizione anomala, disfagia
- carie dentali
- otiti ricorrenti
- problemi della fonazione e del linguaggio.
Il legittimo bisogno di suzione del bambino, laddove non sia possibile soddisfarlo al seno, crea quindi una necessità di valutare nel tempo il rapporto fra rischi e benefici del succhiare una tettarella o un ciuccio e giustifica le raccomandazioni degli odontoiatri di cercare di non prolungare troppo nel tempo l’abitudine alla tettarella di gomma. Nota bene: la suzione al dito non è, come spesso si pensa, più dannosa di quella al ciuccio e non esistono tettarelle o ciucci “anatomici” o “fisiologici” che possano ovviare gli inconvenienti sopraddetti. Anzi, in realtà la suzione del dito, meglio ancora di più dita insieme, è meno dannosa.
A fronte di queste situazioni problematiche, poppare al seno è stato previsto dalla natura e, come mostrano gli studi antropologici, nella specie umana è prevista come un’attività che si esaurisce da sé dopo anni (e non mesi) di allattamento; pertanto porta benefici comprovati anche per il modellamento delle strutture facciali e orali e per il corretto posizionamento dei denti da latte e permanenti.
Esiste dunque un momento in cui poppare al seno diviene dannoso per il bambino, per il rischio di malocclusioni, otiti, ritardi del linguaggio, carie, problemi di deglutizione, rischi di apnea notturna? La risposta è un rassicurante e deciso NO!
Riferimenti
- Un articolo sull’apnea ostruttiva, che include anche un link a un articolo esauriente del dott. Palmer, uno dei massimi esperti mondiali di malocclusione, allattamento e OSA.
nonché, sempre del dottor Palmer sull’apnea ostruttiva, questo articolo tradotto sul sito de LLLItalia, proveniente da Breastfeeding Brief.
2. Il n. 54 di Breastfeeding Briefs, una rivista di aggiornamento scientifico curata dall’IBFAN. Il numero è monografico sul ciuccio e dice tutto quello che può essere detto rispetto a questa faccenda nel caso specifico, guardate il paragrafo relativo alle malocclusioni, spiega molto chiaramente le cose:
3. un bellissimo video con immagini ecografiche della suzione al seno in tempo reale
4. Questo documento dei logopedisti F. di Maria e F. Lo Iacono, della Federazione Logopedisti Italiani (sez Sicilia), spiega nelle prime pagine la differenza sostanziale fra suzione alla tettarella/ciuccio e suzione al seno, e come la prima sia causa di deglutizione atipica mentre la seconda la prevenga
5. A questo link un articolo molto tecnico (in inglese) ma estremamente interessante per gli addetti ai lavori, uno studio ecografico che analizza nei dettagli le differenze fra suzione nutritiva e non nutritiva al seno
6. Ancora molto tecnico e in inglese ma interessante per i professionisti, il primo capitolo del trattato di Catherine Watson Genna, una dei massimi esperti mondiali di suzione e deglutizione. Descrive in dettaglio tutte le fasi di suzione e deglutizione al seno e i riflessi nutritivi del neonato (che sono molti più di quanti si conoscano generalmente)
7. Allattamento e carie dentali, una revisione sistematica e meta-analisi di studi
8. una recente meta-analisi mostra come l’allattamento al seno sia protettivo verso tutti i tipi di malocclusione, e i benefici aumentano con la durata dell’allattamento
9. Ecco infine una trattazione molto esauriente e di facile comprensione (in italiano) a cura del settore medico-scientifico de La Leche League, con una ricchissima bibliografia alla fine: PAGINA FACEBOOK LLL