Nutrire il bambino in sicurezza
Quattro neonati morti, dalla fine del 2018 all’agosto 2020. Nove neonati con danni cerebrali permanenti. Quasi un centinaio di neonati (per fortuna non ammalati) risultati positivi al Citrobacter Koseri, un batterio della famiglia delle salmonelle che ha infestato il reparto di Terapia Intensiva Neonatale dell’Ospedale della mamma e del bambino di Borgo Trento, in provincia di Verona.
Dopo più di un anno di indagini, e soprattutto la battaglia legale di una delle madri che hanno perso il loro figlio, le indagini sono arrivate a conclusione, rilevando la presenza del batterio nel reparto, in particolare nell’impianto idrico, e spiegando la serie di incidenti come conseguenza di questa infestazione e di una mancata aderenza alle procedure di sicurezza, come il mancato uso di soprascarpe, mascherine o guanti, e l’utilizzo di acqua del rubinetto per preparare i biberon. Potete leggere qui un commento sulla vicenda da parte dell’Istituto Farmacologico Mario Negri.
I batteri come il Citrobacter sono normalmente presenti nell’ambiente e anche sulla pelle e nell’intestino degli individui, ma mentre nei neonati sani e a termine questo raramente costituisce un rischio o porta al manifestarsi di patologie, per un prematuro la situazione è delicatissima e batteri per gli altri innocui possono portare a gravi infezioni localizzate o anche sistemiche, cioè generalizzate, minacciando la loro salute e anche la vita.
In ogni caso, specialmente per quanto riguarda i lattanti, esistono norme e raccomandazioni rigorose che dovrebbero essere seguite da tutti per la preparazione della formula lattea, in particolare per quella che viene ricostituita a partire da un prodotto in polvere. Il problema interessa una larghissima fetta di popolazione, dato che, nonostante la maggioranza delle madri desideri allattare, moltissimi allattamenti vedono l’introduzione precoce di aggiunte di formula, a volte già durante la permanenza in ospedale, e troppo spesso il progetto di allattare di conseguenza si interrompe prima del tempo.
Formula per lattanti: un prodotto migliorato e migliorabile
Spesso si leggono affermazioni entusiaste che magnificano la somiglianza della formula con il latte materno, e le meraviglie della sua formulazione. Indubbiamente il prodotto che abbiamo oggi è straordinario rispetto alle sue origini, il risultato di decenni di ricerche e di alta tecnologia nel processare gli elementi che la costituiscono; ma questo va visto in prospettiva, come il risultato di un processo in continuo miglioramento, basato però su un percorso fatto anche di prove ed errori. È ovvio ma vale la pena ricordare che la formula di oggi è migliore di quella di ieri, ma probabilmente peggiore di quella di domani, cioè domani si spera si farà ancora meglio.
Inoltre rientrano nelle scelte di formulazione dei sostituti del latte materno anche elementi che non sono strettamente legati alla biologia ma a fattori economici, di reperibilità, di marketing o di facilità di lavorazione.
A conferma di questo concetto di migliorabilità, emerge un recente test effettuato dalla rivista Il Salvagente (le informazioni complete possono essere reperite sul numero di settembre 2020), che ha analizzato e messo a confronto un ampio numero delle formule di tipo 1 più diffuse in Italia. C’è da premettere che nessun campione è risultato fuori norma, né come ingredienti né come presenza di micotossine; tuttavia è emersa la presenza, seppure minima, di micotossine di nuova generazione, il cui profilo di rischio non è ancora stato definito. Diversi campioni poi a giudizio degli esperti contenevano una proporzione troppo alta di sale e/o di zucchero (fino a 8,3 grammi per 100 ml di latte). Diverse marche infine utilizzavano grassi non proprio ideali, come l’olio di palma o l’olio di colza, ingredienti la cui scelta, come si diceva prima, è dettata soprattutto da ragioni economiche.
Il lavoro di promozione delle Industrie ha fatto sì che la formula venga oggi percepita come l’alternativa perfetta al latte materno; tuttavia le cose non stanno esattamente così. L’OMS considera come preferibili altre opzioni per alimentare un neonato, e cioè latte umano donato, latte di banca, latte materno scongelato, e solo al quarto posto la formula, che è comunque, fra tutti i sostituti del latte materno, l’unico adeguato, sufficientemente sicuro e raccomandabile. Intercorre comunque un abisso fra le proprietà del latte materno fresco e la formula: in particolare, anche la migliore formulazione, seppure adeguata per la parte nutritiva, non può competere con tutte le componenti non nutritive (ormoni, anticorpi, enzimi, fattori di crescita, probiotici, fattori antitumorali) contenuti nel latte umano. Non si può inoltre imitare ciò che non si conosce, e anche la scienza del latte umano è in divenire, con nuove componenti scoperte praticamente ogni giorno. Inoltre il latte della mamma è variabile e si modella secondo le esigenze nutrizionali del bambino che poppa al seno, variando secondo La sua età, il suo stato di salute, il suo modo di poppare, il momento della giornata o il momento della poppata.
Come ha fatto dunque questo prodotto di quarta scelta, seppure valido, a monopolizzare il mercato e diventare quasi l’unica opzione per i bambini che non assumono il latte della propria mamma?
Un po’ di storia
Ripercorrere la storia del “latte artificiale” può dare a questo concetto un’interessante prospettiva; il libro di Maureen Minchin Breastfeeding matters ne fornisce un ampio racconto.
Le prime proposte “commerciali” (quindi non fatte in casa) di sostituti del latte materno si sono inserite in una situazione (in particolare Inghilterra e USA) in cui le classi medie e abbienti, che già da tempo delegavano l’allattamento alle balie, si sono trovate di fronte a una campagna accanita contro l’uso del baliatico, che veniva accusato di ogni male. Ricordiamo che all’inizio del XIX secolo c’era una mortalità infantile elevatissima, dovuta in parte all’uso di sostituti inadeguati di preparazione casalinga, ma molto più a incuria e malattie. Contemporaneamente ci fu un forte movimento culturale contro l’allattamento al seno, che veniva associato a un atto animalesco, umiliante e defatigante.
Con l’avvento di tecnologie più efficienti, si è cominciato a sperimentare “formule” sostitutive basate su latte vaccino, cereali e grassi. Il primo fu nel 1865 l’Alimento Solubile per Neonati del sig. Liebig. Tali formule erano basate sulla tradizione e su una sperimentazione per prove ed errori, più che su una base di conoscenza medica o della fisiologia (o della composizione del latte umano, di cui allora si sapeva ben poco).
Nonostante verso la metà del ‘900 ci fosse nelle città inglesi una mortalità di quasi un terzo dei bambini sotto i 5 anni, e che il 99% di quelli nutriti artificialmente morissero, l’alimentazione con il latte “di farmacia” cominciò ad essere attivamente promossa ed esaltata come “meglio del latte materno” dalle ditte produttrici, tanto da cominciare ad essere percepita non tanto come un ripiego nel caso di impossibilità ad allattare, ma come una scelta vincente. È interessante sapere che all’epoca questi prodotti venivano promossi dalle ditte direttamente alle madri, alle famiglie, e i medici protestavano per essere stati quasi completamente tagliati fuori dal processo sia di formulazione che da quello di prescrizione.
In quel periodo un medico di Harvard, il Dr Roch, sviluppò un procedimento per adattare e miscelare latte vaccino e altri nutrienti in modo da creare una formula “personalizzata”, che poteva essere preparata dal farmacista su ricetta del medico pediatra. Quindi l’idea era che i bambini che necessitavano di un’integrazione, a giudizio per pediatra, avrebbero avuto la loro formula su misura, mese dopo mese. Questa strada della prescrizione e formulazione su misura, che sarebbe stata più vicina alle caratteristiche del latte materno, non venne a lungo praticata, perché antieconomica, poco affidabile (i medici sapevano ancora troppo poco della materia e quindi si verificavano parecchi errori) e perché il marketing delle industrie dei latti era già così efficace da far risultare l’idea del dottor Roch poco competitiva, e prevalse quindi l’idea di una formula standard uguale per tutti.
Una catena di incidenti grandi e piccoli
Molto tempo è passato dall’epoca delle prime sperimentazioni, il cui il “latte di farmacia” causava un’elevata mortalità, sia per la sua formulazione non ancora adeguata, sia per la vulnerabilità alle infezioni, nei bambini privati della protezione immunitaria del latte materno, causata dalle condizioni igieniche precarie.
Questa criticità è tutt’ora la causa di una mortalità elevata nei bambini non allattati che nascono in Paesi emergenti, in zone di guerra o colpite da calamità naturali, nei campi profughi o nei ghetti delle grandi città occidentali.
Tuttavia, anche nei paesi industrializzati avvengono incidenti di percorso. I rischi della formula non si limitano a quelli a carico dell’utente finale, cioè uso di acqua o contenitori non sterili, manipolazione errata, errori di diluizione, cattiva conservazione. Ci sono anche rischi legati a errori durante il processo produttivo, contaminazione all’origine, difetti del contenitore, cattiva conservazione, istruzioni errate o in lingue non comprensibili, sofisticazioni di origine dolosa (queste ultime per fortuna rarissime, ma fece clamore un decennio fa il caso cinese del latte adulterato con melamina).
L’ultima illusione sul latte in polvere, cioè che almeno potesse vantare un primato di sterilità rispetto al latte umano, è venuta a cadere all’inizio di questo secolo: nel 2002 infatti diversi Paesi hanno lanciato un allarme per il crescente numero di casi di neonati che avevano contratto un’infezione da Enterobacter Sakazakii, tramite il latte in polvere ricostituito che avevano assunto. Accertamenti successivi hanno appurato che il batterio non era presente nell’acqua usata per la diluizione o dovuta ad errori nella preparazione finale, ma si trovava proprio nelle confezioni anche intatte. Questo batterio, che successivamente è stato rinominato Cronobacter, è stato fin dal 1997 rilevato nel latte in polvere un po’ in ogni paese e continente. Si tratta di un batterio opportunista diffuso ovunque, ma che diviene virulento solo in presenza di una situazione di vulnerabilità del soggetto, come ad esempio nel caso di un neonato, in particolare prematuro. Questo batterio sopravvive bene nel prodotto in polvere, e se il latte ricostituito resta a lungo a temperatura ambiente il batterio si può sviluppare e divenire pericoloso. Stesso discorso può essere fatto per la Salmonella. A seguito dei tragici incidenti causati da queste contaminazioni, oggi per legge le formule in polvere non devono contenere questi due batteri (ma ne possono contenere altri).
La corretta preparazione del latte in polvere
In Europa, l’autorità Europea per la sicurezza dei cibi (EFSA) in un comunicato stampa del 18 novembre 2004 si è così espressa: «Coloro che si occupano dei bambini nelle unità neonatali degli ospedali dovrebbero venire ripetutamente allertati sul fatto che gli alimenti per lattanti in polvere non sono sterili, e che organismi infettivi (come Salmonella ed E. Sakazakii) possono sopravvivere in questi prodotti anche per lunghi periodi e possono moltiplicarsi nella formula quando viene ricostituita, se la temperatura lo consente». Chi si occupa dei bambini ad alto rischio dovrebbe utilizzare «formula sterile pronta all’uso, e se non fosse possibile, dovrebbero ricostituire la formula con acqua calda a temperatura maggiore di 70°C, o riscaldare il latte artificiale dopo che è stato ricostituito, consapevoli che ci potrebbero essere conseguenze negative dal punto di vista nutritivo». L’autorità Europea ha tratto queste indicazioni da specifiche raccomandazioni dell’OMS.
Particolarmente grave è il fatto che sulle confezioni del latte in polvere per neonati le istruzioni non riportino queste indicazioni ma anzi spesso esplicitamente indichino riscaldare l’acqua e poi di miscelare la polvere dopo che l’acqua si è raffreddata… come se il problema fosse potenzialmente l’acqua e non la polvere stessa! Su questo aspetto il Tavolo Tecnico del nostro Ministero della Salute ha ribadito la necessità di aderire alle raccomandazioni OMS.
Riepilogando:
- andrebbe sempre privilegiato il latte materno, possibilmente il colostro fresco della propria madre, spremuto o dato direttamente al seno appena il bambino è in grado di succhiare; e in seconda istanza, latte umano pastorizzato della banca del latte. Se si facesse così ben pochi neonati dovrebbero ricevere formula;
- per i prematuri e i neonati per altri motivi vulnerabili si raccomanda di usare formula liquida e non in polvere ricostituita, proprio perché la formula liquida è già sterile e richiede manipolazione minima;
- qualora si usasse formula in polvere ricostituita con acqua, rubinetto o bottiglia che sia, le raccomandazioni sono di riscaldare l’acqua a 70°, miscelare la polvere nell’acqua ancora a 70°, e poi raffreddare il tutto. Questo non solo per scongiurare contaminazioni dell’acqua, ma anche della formula in polvere, di cui non è garantita la sterilità già all’origine.
Vediamo allora come le tragiche morti e patologie causate all’Ospedale della mamma e del bambino di Borgo Trento sono la conseguenza non solo della trascuratezza dei protocolli della Terapia Intensiva Neonatale, ma anche di quelli basilari riferiti a tutti i neonati che siano alimentati con sostituti del latte materno.
Va ribadito che i rischi di queste contaminazioni sono bassi. La formula per legge dovrebbe già garantire di essere non contaminata da Salmonella o Cronobacter; ma gli incidenti sono sempre possibili e non ci sono garanzie per altri tipi di batteri, pertanto specialmente per i prematuri e i bambini appena nati è opportuno utilizzare formula liquida o garantire modi sicuri di ricostituire la formula in polvere, a prescindere dalle istruzioni che si possono leggere in etichetta.
Resta in sospeso la domanda se questo metodo di ricostituzione non possa ridurre il contenuto di nutrienti aggiunti alla formula, un dilemma che per il momento le case produttrici, nelle loro istruzioni, hanno risolto optando per proteggere queste componenti piuttosto che consigliare una preparazione sicura dal punto di vista batteriologico.
Conclusioni
Il reparto dell’Ospedale di Borgo Trento ha riaperto, dopo una completa sanificazione degli ambienti. Speriamo che oltre a una sanificazione e all’adozione di procedure corrette per la manipolazione dei sostituti del latte umano, ci sia maggiore attenzione a proteggere e promuovere l’alimentazione dei neonati, anche prematuri, con il latte fresco della propria madre.
Troppo spesso non si esita a scoraggiare l’allattamento al seno perché la mamma ha un raffreddore, perché sta prendendo un farmaco in realtà innocuo, perché il bambino non cresce “secondo gli standard”, o semplicemente perché a giudizio comune è “ormai grande”: la madre subisce pressioni per svezzare e non ci si fa scrupolo di evitare affermazioni, queste sì allarmistiche e infondate, su presunti danni psichici o fisici che deriverebbero dal proseguire l’allattamento al seno. Il latte materno è visto con sospetto, ad esempio si verificano resistenze da parte del personale di alcuni nidi e materne, come se fosse un “azzardo biologico” potenziale; e quando la mamma si ammala ci si preoccupa subito del rischio di dare al bambino, insieme al latte, virus e batteri, dimenticando che sono veramente poche le patologie che rendono controindicato allattare, e ignorando la capacità del latte materno di produrre protezione specifica proprio per i virus e i batteri con cui il bambino o la mamma possono venire in contatto. Avviene così troppo spesso che la mamma si risolva a malincuore a interrompere prematuramente una relazione di allattamento che sta funzionando benissimo e di cui stanno beneficiando entrambi; oppure, altre madri invece scelgono di continuare ad allattare, ma dovendo sopportare critiche e pregiudizi; ovvero decidono inutilmente di rimandare cure necessarie, per timore di nuocere al bambino. In questi tempi così dominati dal timore dei contagi, e nonostante le indicazioni delle autorità sanitarie a non separare madre e neonato, l’inizio dell’allattamento viene ulteriormente ostacolato, fino ad arrivare a impedire l’allattamento immediato e il rooming-in in situazioni di rischio potenziale del tutto ipotetico, oppure in condizioni materne che non costituiscono controindicazione ad allattare.
Assurdo che tante cautele ci siano rispetto alla possibilità di una madre di allattare il suo bambino al seno, enfatizzando anche oltre misura e spesso a sproposito i rischi; mentre per la formula si possa essere così superficiali nel minimizzare i rischi di contaminazione, omettendo di dare ai genitori le istruzioni che permetterebbero loro di ricostituirla in sicurezza.
Occorre recuperare la prospettiva che il latte materno e l’allattamento al seno sono il modello sano, fisiologico, di nutrizione infantile; tutto ciò che si discosta è una seconda e a volte anche una terza o quarta scelta, a cui ricorrere solo quando non ci sono alternative migliori. Solo con questo cambio di prospettiva si inizierà a prendere in maggiore considerazione la necessità di formare il personale sanitario e informare la popolazione su come iniziare e mantenere la lattazione, e sostenere e proteggere così l’allattamento al seno e il fondamentale ruolo della madre che allatta.
Le madri che allattano al seno hanno tutto il diritto di essere protette da ogni interferenza, e le madri che alimentano il loro bambino con la formula hanno tutto il diritto di ricevere le informazioni complete per poter preparare e dare ai loro figli le integrazioni in completa sicurezza.