Si può “mandare via” il latte? (parte II)

Si può “mandare via” il latte? (parte II)

Si può "mandare via" il latte? (parte II)

Nella prima parte di questo articolo abbiamo descritto il fenomeno, tutto italiano, della prescrizione impropria delle pasticche “per mandare via il latte”. La cabergolina (nome commerciale dostinex) è un farmaco che in realtà non è in grado di “mandar via” il latte, cioè interrompere una lattazione ben avviata da diverse settimane, ma solo di impedirla sul nascere. Nonostante ciò, viene prescritto con molta leggerezza non solo al minimo problema nei primi giorni di allattamento (quando purtroppo è al massimo della sua efficacia), ma anche dopo mesi o anni, e in quel caso risulta inutile e controproducente.

Nella prima parte sono stati fatti molti esempi, corredati di testimonianze, di queste prescrizioni improprie; ed ecco altre situazioni in cui a una mamma che allatta o sta per allattare viene suggerito, spesso a sproposito, questo farmaco.

Situazioni delicate

Testimonianza 7: farmaci “incompatibili”

  • Avrei dovuto iniziare una terapia dopo 3 mesi dal parto. Ostetrica del consultorio e Pediatra mi hanno consigliato Dostinex, fasciatura e smettere di allattare di colpo da un giorno all’altro. Mi sono rifiutata, ho rimandato l’inizio della terapia (che poi ho scoperto compatibile con l’allattamento grazie al centro antiveleni di Bergamo) e sto allattando il mio bimbo di 2 anni e 2 mesi.

Testimonianza 8: lutto perinatale

  • Mi sono dovuta sottoporre ad aborto terapeutico. Il giorno seguente mi diedero questa pasticca, io chiesi cosa fosse e mi dissero che era per evitarmi la montata lattea. La rifiutai, vennero in camera a varie riprese diversi medici e a tutti dissi la stessa cosa: “Ho una bimba più grande che sto continuando ad allattare”. Anche in dimissioni ci tennero a specificare il mio rifiuto della pasticca. Ad ogni modo, la montata arrivò e la gestii con spremitura manuale e assecondando i bisogni di coccola della bimba grande, che comunque poi smise da sola di poppare nel giro di pochi mesi.

A volte l’arrivo della lattazione coincide con un lutto, come quando avviene la cosa più dolorosa per una mamma: perdere un bambino. Altre volte una malattia, un intervento chirurgico, un farmaco indispensabile piombano come un fulmine a ciel sereno su un allattamento che si prevedeva durasse ancora per molto tempo.

Certe volte, anche se raramente, è davvero necessario interrompere la lattazione; altre volte esistono soluzioni di compromesso come la sospensione temporanea, o comunque la soluzione migliore risulta una cessazione graduale. Quale che sia la ragione, quando una donna è nel tumulto di un’emergenza, ha subito un lutto, ha visto infrangersi i suoi progetti di vita, è posta di fronte a una minaccia per la salute sua o di suo figlio, non è il momento di proporgli sbrigativamente un farmaco per far cessare la secrezione di latte. È possibile che questa soluzione sia necessaria ma questo aspetto va proposto alla riflessione della donna e alla sua decisione, sia come scelta che come modalità, con sensibilità per le sue emozioni e rispetto per i suoi tempi di elaborazione. Un’estinzione graduale della secrezione di latte, laddove non ci sia una vera emergenza medica, è sempre preferibile non solo perché è il modo più delicato di trattare la ghiandola mammaria, ma anche perché il modo più delicato di trattare le emozioni materne. Una madre che ha perso un bambino può desiderare di chiudere al più presto la sua esperienza e non vedere latte che sgorga inutilmente dal seno; ma un’altra mamma invece può trovare conforto nel donare questo latte un altro bambino, oppure può avere bisogno di distaccarsi gradualmente dalle tracce di una maternità perduta:

Testimonianza 9:

  • Dopo un cesareo d’urgenza in cui il mio piccolo non ce l’ha fatta, al mattino mi è stato detto di assumere il farmaco per fermare il latte. Non ho fatto domande perché sotto choc per l’accaduto: la morfina e lo stato in cui ero non mi permetteva di riflettere in modo lucido. Non mi è stato spiegato che il latte poteva andare via naturalmente oppure avrei potuto persino donarlo. Dopo 2 settimane il latte è tornato e mi sono state date altre 2 pastiglie. Un disastro perché mi hanno destabilizzato psicologicamente: non mi sentivo me stessa e non mi permettevano di reagire, ero come cosciente ma intontita. E il latte continuava lo stesso. Così ho chiesto aiuto a una mamma alla pari e ho fatto andare via il latte in modo naturale, e qui nessun problema.

Scelta informata?

Allattare è una questione di salute e non di stile di vita, perciò la proposta dell’istituzione sanitaria dovrebbe sempre essere di rispetto della fisiologia, salvo controindicazioni mediche; se poi è invece la donna stessa a chiedere di non allattare, è doveroso approfondire per assicurarsi che la sua scelta sia veramente informata. È giusto rispettare la scelta di una donna, però non è certo una faccenda banale da accogliere sbrigativamente. Come non è opportuno dire a una donna che ha appena partorito “lei che vuole fare, allattare o no?”, così non si dovrebbe chiedere a una gravida “lei che vuole fare, partorire vaginalmente o con cesareo?” 

Dietro a una decisione drastica di non allattare ci possono essere tante cose. Dalla completa ignoranza dei benefici dell’allattamento (o sarebbe meglio dire i rischi e i danni del non allattamento), fino a traumi profondi che nessuno ha il diritto di andare a indagare (sul tema della mamma che non vuole allattare potete leggere questo mio articolo.

Sicuramente il dovere dell’operatore della salute è quello di informare di questi aspetti (danni e benefici) in modo che la mamma possa fare una scelta veramente informata. Nello stesso tempo, occorre un approccio molto delicato perché non sappiamo per quale motivo quella donna abbia deciso di non allattare, e se la decisione va rispettata, nello stesso tempo dobbiamo assicurarci che riceva tutto il sostegno e le informazioni che le spettano di diritto.

A volte le donne non sono consapevoli di tutte le opzioni, ad esempio di potersi tirare il latte evitando la poppata al seno, oppure possono essere rimaste traumatizzate da un’esperienza precedente orribile e non volerla ripetere, e allora occorre tanto ascolto per poter rivedere insieme a lei quell’esperienza e farle capire da cosa sono dipese le sue difficoltà.

In ogni caso occorrerebbe insistere per avere, almeno nei primi giorni, qualche goccia di colostro da dare al bambino per avviare lo sviluppo del suo microbioma intestinale, perché questo può fare la differenza per la sua salute per il resto della sua vita.

Rilattazione

Testimonianza 10:

  • Dopo un mese e mezzo di continue mastiti e ascessi, mi danno il dostinex, dicendo che non sarei mai guarita, che l’iperproduzione mi avrebbe portato ad ascessi continui e che il seno “fibroso” non aiutava. Smetto di allattare, svuoto il seno. Piano piano il seno guarisce. Ma mia figlia risulta intollerante al latte in polvere. Disperata la pediatra mi prescrive il latte di asina. Lei scende sotto al 10° percentile. Al 53° giorno post-dostinex decido che, mal che vada, avrò un altro ascesso… e la riattacco. Ogni poppata è con il DAS, con il latte materno di un’amica che mi ha riempito il freezer. Allatto h24, praticamente non faccio altro nella giornata. Ci ho messo circa un mese, ragadi, attacco da correggere… ma non ho più proposto né ciuccio né biberon. Una notte ho sentito il seno davvero pieno. Lei ha poppato senza DAS. Ho allattato 3 anni.

Non ci sono ricerche sistematiche su quanto sia possibile riavviare la lattazione dopo aver assunto cabergolina, o quanto sia sicuro riattaccare il bambino al seno, dato che si presume che chi lo assume non abbia intenzione poi di rimettersi ad allattare! Pertanto ci sono voluti molti anni per raccogliere informazioni sulla rilattazione dopo il dostinex.

Comunque sia, a causa della frettolosità e superficialità con cui, di fronte a difficoltà di allattamento che si è incapaci di risolvere, in Italia viene prescritto il dostinex a una mamma che allatta o che sta per iniziare la sua esperienza di allattamento, capita spesso che una madre che ha assunto le famose pasticche chieda poi aiuto per ripristinare l’allattamento. Si è così accumulata una casistica di donne che hanno deciso di riprendere ad allattare, e quindi alla luce dei nuovi dati si è visto che il farmaco non causa effetti negativi nel bambino allattato. D’altronde basterebbe un semplice ragionamento: finché il livello di cabergolina nel sangue della mamma è alto, la secrezione è nulla o molto bassa, quindi il bambino non ne può assumere quantità significative; mentre via via che il farmaco viene smaltito dalla mamma, la secrezione di latte può riprendere (se il seno è opportunamente stimolato), ma la concentrazione nel latte sarà proporzionalmente sempre più bassa, e di nuovo il rischio per il bambino sarà molto limitato.

Qual è la percentuale di successo nel ripristinare la lattazione dopo aver assunto cabergolina? È difficile fare previsioni, dato che riavviare una produzione di latte dipende da tanti fattori, e non solo ormonali: la possibilità della mamma di utilizzare frequentemente un tiralatte, la disponibilità e capacità del bambino di poppare, l’eventuale uso di altri farmaci. Comunque, rilattare dopo una prescrizione impropria di Dostinex, ovvero quando l’allattamento è stabilito da molti mesi, non causa maggiori difficoltà di quante non ne causerebbe incrementare una produzione che stava rallentando per ridotta richiesta del bambino. Completamente diversa è invece la problematica, quando questo farmaco viene assunto subito dopo il parto, bloccando sul nascere la lattazione. In questo caso la produzione di latte non riprenderà mai spontaneamente e l’effetto si intende definitivo, teoricamente fino alla successiva gravidanza. Questa è un’informazione che purtroppo a volte non viene nemmeno fornita alla mamma, a cui la pasticca viene proposta nel momento della montata lattea come “cura” per ridurre la pienezza del seno, senza avvertirla che si tratta di fatto di una cessazione della lattazione. Ecco il perché di tanti ripensamenti!

Per rilattare dopo dostinex preso nei primi giorni dopo il parto, occorre purtroppo aspettare che il farmaco venga smaltito dall’organismo materno, cosa che avviene piuttosto lentamente, ovvero nell’arco di circa un paio di settimane. Naturalmente si può riattaccare da subito il bambino, ma per vedere ripartire la produzione occorre pazientare, perché dal punto di vista ormonale si riparte da zero, ovvero nello stesso modo in cui una donna che non ha mai partorito può indurre la secrezione del latte con l’aiuto di farmaci e di un costante uso del tiralatte. Si tratta di un percorso impegnativo che richiede aiuto professionale e molta perseveranza, e i risultati sono incerti.

Il protocollo per rilattare o per indurre la lattazione va personalizzato per ogni singolo caso, e la mamma può essere seguita da un medico per prescriverle farmaci che hanno un uso opposto a quello della cabergolina, e cioè sbloccano la produzione di prolattina, simulando così un nuovo avvio dell’allattamento. Parallelamente il seno va sistematicamente stimolato, con poppate del bambino e/o applicazioni del tiralatte, con una frequenza simile a quella della normale lattazione e cioè almeno 8 volte al giorno. Non è una cosa da improvvisare o far da sé ma richiede l’affiancamento di una consulente professionale. A questi accorgimenti andranno affiancati tutti gli interventi eventualmente necessari per rimuovere le cause che all’origine hanno provocato il declino dell’allattamento o la decisione di smettere, come una suzione non adeguata o una gestione dell’allattamento non a richiesta.

Nonostante si tratti di un percorso molto impegnativo, comunque, è importante che le mamme sappiano che tante altre madri ci hanno provato e alcune ci sono riuscite, come dimostra quest’altra testimonianza:

Testimonianza 11:

  • Mi è stato prescritto 14 giorni dopo il parto, per “mandare via” il latte, a seguito di un allattamento non ben avviato, causato da una candida diagnosticata in seguito, dopo altri 15 giorni, nei quali ho deciso di riallattare. La rilattazione è stata molto difficile e la candida estremamente resistente anche ai farmaci. Ho tolto l’ultima aggiunta ai 3 mesi e mezzo del bambino, ora ha 22 mesi e lo allatto ancora.

Conclusioni

Questo articolo è stato preceduto da un questionario che ho pubblicato sulla mia pagina facebook. In pochi giorni hanno risposto più di 170 donne, più altre con messaggi privati.

Di tutti questi casi, quelli di prescrizione corretta del dostinex si contavano sulle dita di una mano.

Questa enorme preponderanza di prescrizioni off-label non mi ha stupito, dato che in 28 anni di affiancamento alle donne che allattano in Italia mi sono imbattuta in questo fenomeno innumerevoli volte. Ricordo ancora l’espressione disorientata di uno dei massimi esperti di farmaci in allattamento, Thomas Hale, quando a un convegno in Italia gli sono state chieste informazioni sui rischi per il bambino allattato dopo assunzione materna di cabergolina. Pensava a un fraintendimento linguistico e non riusciva a capire il senso della domanda!

C’è da chiedersi davvero come mai su questo farmaco ci sia tanta inappropriatezza prescrittiva.

Certo, l’ignoranza della fisiologia fa la sua parte: non aver mai assistito ad allattamenti a termine, che si esauriscono dolcemente da sé, e non sapere che dopo i primi due mesi la produzione di latte è governata soprattutto dal drenaggio del seno, e non dalla prolattina, porta i medici a pensare che per fermarla sia necessario un farmaco che contrasti gli effetti di questo ormone.

Ma un approccio così antifisiologico non si può imputare soltanto a una scarsa conoscenza della lattazione e delle caratteristiche di un farmaco; deve essere rinforzato e mantenuto da forti credenze relative all’allattamento.

Queste credenze riguardano l’idea che allattare sia un’azione a senso unico: la mamma fabbrica un prodotto nutriente (il latte materno) e lo offre e somministra al bambino. Non c’è consapevolezza di come l’allattamento sia un processo fluido, circolare, in continuo divenire, che si adatta giorno per giorno e viene modulato dal bambino e dalla mamma nella stessa misura (o forse, più dal bambino). Si pensa alla produzione di latte come a un meccanismo governato da un interruttore ON/OFF, e allora si cerca il pulsante (il farmaco) per far scattare questo interruttore.

Inoltre incide pesantemente l’idea che allattare sia dar da mangiare e nient’altro, e una volta introdotti i cibi solidi divenga un gesto superfluo e anzi dannoso. Terminare un allattamento viene visto come un’azione netta compiuta dalla mamma, che a un certo punto “deve dire basta” altrimenti il bambino non sarà mai in grado di smettere. Questa visione riduttiva e diffidente dell’allattamento, e in particolare l’ostilità velata verso ogni aspetto emozionale, di intimità, tenerezza, piacere che accompagna le poppate, è il primo fattore che spinge tanti soggetti – medici, educatori, giuristi eccetera) a irrompere nelle vite di madri e bambini per “correggere” la loro relazione di allattamento interrompendola.

Spero con questo lungo articolo di aver fatto un po’ di chiarezza sugli aspetti tecnici dell’interruzione della lattazione, e aumentato la consapevolezza delle madri in modo che possano scegliere in modo informato, senza lasciare che qualcun altro decida del loro corpo e delle loro relazioni affettive.

Se desideri concludere il tuo allattamento in modo il più graduale e fisiologico possibile, ovvero se lo hai interrotto da poco e desideri recuperarlo, puoi chiedermi aiuto attraverso una consulenza di allattamento.

Antonella Sagone, 3 settembre 2021

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