Ittero neonatale: che fare?

Ittero neonatale: che fare?

Ittero neonatale: che fare?

Nel precedente articolo abbiamo esplorato la natura dell’ittero neonatale, perché avviene e quali diverse tipologie di ittero esistono. In questo articolo si danno risposte alle domande più frequenti e si descrivono gli approcci e i trattamenti che vengono messi in atto in caso di ittero del lattante.

Domande e risposte

Il bambino ha l’ittero perché la mamma assume integratori di ferro?

Questa è davvero un’idea che rasenta la superstizione. Il ferro assunto dalla mamma non c’entra nulla col colore del colostro o del latte, e quindi tantomeno con l’ittero del bambino allattato! Anche se la mamma assume molto ferro, non può aumentare la quantità di ferro che passa nel suo latte, che resta comunque sempre la stessa, cioè la quantità fisiologica che deve esserci.

Se il bambino ha l’ittero non bisogna dargli il colostro o peggiorerà

Eh certo… il colostro è giallo, il bambino è giallo… da cosa nasce cosa!! Peccato che sia il contrario come già abbiamo detto, il colostro aiuta a smaltire la bilirubina. Qui non rasentiamo la superstizione, ma ci siamo proprio dentro in pieno.

Il bambino ha l’ittero perché ha ricevuto la vitamina K?

Sono stati segnalati casi di aumento della bilirubina e di ittero cellulare (quindi patologico) in neonati, specie prematuri, che hanno ricevuto una dose eccessiva di vitamina K; questo può essere rapidamente controllato con gli accertamenti del caso. Anche alcuni sulfamidici, l’aspirina e altri salicilati possono in alcuni casi peggiorare l’ittero del bambino allattato; la mamma che allatta non dovrebbe assumerli se il suo bambino ha l’ittero.

L’ittero rende il bambino sonnolento?

Da sempre si è notata un’associazione fra ittero e sonnolenza del neonato. Questo a volte rende difficile allattarlo, perché dorme a lungo, reclama le poppate di rado e con poca energia, la sua suzione è debole e tende ad assopirsi dopo pochi minuti. Ma un’osservazione più attenta agli aspetti che accompagnano l’ittero ha fatto evidenziare che la sonnolenza non è causata dall’ittero in sé, ma da alcune condizioni che possono accompagnarlo, cioè da altre patologie o da malnutrizione. Un bambino sano con ittero fisiologico è vigile, reattivo e poppa con vigore. Anche quando ci fosse un dubbio di patologie o si riscontrassero parametri fuori della norma, sarebbe comunque opportuno verificare il regime delle poppate, perché è la causa più frequente e banale di ittero: poppate troppo brevi o distanziate, separazione dalla mamma, uso del ciuccio e altri interferenti con conseguente scarsa efficacia della suzione e scarsa assunzione di latte.

Per “lavare via” l’ittero bisogna bere tanto?

Si tratta di un mito molto diffuso e radicato sia nella tradizione popolare sia, purtroppo, a volte anche in ambito sanitario. La bilirubina (che è la sostanza che causa l’ittero) si elimina con le feci, non con l’urina. Quindi il bambino deve mangiare per evacuare, ovvero assumere il colostro che è giustappunto lassativo. La glucosata viene filtrata dai reni e va nelle urine, il bambino si riempie di acqua e assume meno colostro; così le feci stazionano più a lungo nell’intestino e la bilirubina viene riassorbita, peggiorando l’ittero.

In caso di ittero occorre dare l’artificiale?

La bilirubina alta non è di per sé indicazione per dare formula per lattanti. La formula non ha proprietà speciali per “far calare l’ittero” e non offre alcun vantaggio rispetto al colostro o al latte materno. Naturalmente, è necessario che il bambino assuma sufficienti quantità di colostro o latte della mamma, altrimenti potrà essere necessaria un’integrazione temporanea mentre si lavora a recuperare l’allattamento.

No alla “sospensione per diagnosi”!

A volte, specialmente in caso di ittero tardivo, ci si pone il quesito se si tratti di un innocuo ittero “da latte materno” o se la bilirubina che sale sia invece il segno di una patologia seria. Viene allora spesso proposta come primo mezzo diagnostico una temporanea sospensione per 24 o 48 ore dell’allattamento al seno, somministrando formula.

Senza dubbio, se l’ittero è originato dal latte materno, la sospensione porterà a un calo della bilirubina, e in assenza di altri segni patologici si potrà diagnosticare l’ittero tardivo e far riprendere serenamente l’allattamento al seno. Questa è l’idea dei sanitari, che trovano questa soluzione diagnostica come estremamente semplice e diretta.

Tuttavia, dal punto di vista della mamma e del bambino, tale soluzione è tutt’altro che semplice e senza conseguenze! Sappiamo bene, infatti, quanto sia difficile mantenere la lattazione tirando e buttando il latte anche solo per due giorni, mentre il bambino passa al biberon e alla formula e poi deve tornare a poppare bene al seno… è un’interferenza grave che mette a rischio un allattamento che andava bene, in una fase delicatissima che è quella iniziale di calibrazione.

A questo rischio si aggiunge quello dell’eventuale sensibilizzazione allergica del bambino alle componenti della formula, causata da un’esposizione precoce.

Oltre a tutto questo non bisogna trascurare l’impatto psicologico che questo approccio può provocare nella mamma, che fino a quel momento stava felicemente allattando al seno: l’idea che il suo latte possa in qualche modo aver “fatto male” al suo bambino, mentre invece la formula ha fatto scomparire il sintomo che preoccupava tanto i medici. Vedere poi che il bambino svuota i biberon, e magari in seguito torna al seno con difficoltà o riluttanza (causata in realtà dalla confusione della suzione), può ulteriormente minare nella madre la fiducia nelle capacità del suo corpo di fornire al bambino un nutrimento e protezione adeguata.

La diagnosi di ittero patologico può essere fatta per esclusione, senza interrompere inutilmente l’allattamento al seno. Se l’ittero non è da latte materno, ma causato da qualche patologia, ci sono sempre segni clinici, sintomi, analisi del sangue che mostrano valori fuori norma; se invece è causato da un’alimentazione inadeguata, il bambino crescerà a fatica e bagnerà pochi pannolini: avrà cioè un ittero da NON allattamento al seno!

Se è tutto a posto, il bambino si alimenta in modo adeguato, bagna i pannolini, cresce, sta bene, e la bilirubina non sale oltre i parametri indicati dalle linee guida, non c’è nulla che si debba fare, si aspetta solo che piano piano l’ittero si smaltisca da sé.

I danni di due giorni di formula insomma superano di gran lunga l’utilità della sospensione, che è solo quella di confermare una diagnosi che un medico coscienzioso può fare per esclusione. Le mamme e i bambini che allattano vanno lasciati in pace, e non bisogna aggiustare ciò che non è rotto!

Trattamenti e linee guida

In alcuni casi i medici ritengono opportuno, per abbassare più rapidamente i livelli di bilirubina, sottoporre il bambino a fototerapia, o nei casi più gravi ad exanguino-trasfusione. Di che si tratta e come funzionano questi trattamenti?

Exanguino-trasfusione

È una sostituzione, tramite prelievo e trasfusione continua, del sangue del neonato con quello di un donatore: pratica utilizzata solo in casi gravi come per esempio una reazione di emolisi dovuta a incompatibilità sanguigna fra madre e feto.

Fototerapia

Il colore giallo che assume la pelle del neonato è causato dall’accumulo della bilirubina, che è un pigmento. La luce solare o di lampade fluorescenti è in grado di scindere la bilirubina in modo tale che diventi idrosolubile, quindi possa essere smaltita rapidamente senza dover essere metabolizzata dal fegato immaturo del neonato. 

Linee guida

Le linee guida della American Academy of Pediatrics (AAP) forniscono i valori in seguito ai quali la fototerapia o l’exanguino-trasfusione sono necessarie nelle varie situazioni e condizioni. Questi valori soglia sono diversi secondo la condizione di rischio del bambino e i giorni di vita: ovviamente in un prematuro o un bambino con una patologia ci si attiverà già con livelli di bilirubina che non desterebbero invece preoccupazione in un bambino sano o più grande di età. È inoltre significativo considerare che i livelli di rischio sono più elevati se il bambino non è allattato al seno.

Non sempre i protocolli ospedalieri seguono alla lettera queste linee guida; spesso si interviene con valori inferiori di bilirubina, per il diffuso atteggiamento prudenziale e difensivo che fa preferire sempre, “nel dubbio”, un intervento medico piuttosto che la semplice attesa accompagnata dall’osservazione attenta.

È importante quindi essere consapevoli che i limiti prudenziali, oltre i quali i protocolli dei reparti di neonatologia e ostetricia considerano necessaria la fototerapia o l’exanguino-trasfusione, sono spesso più bassi di quelli realmente raccomandati dalle linee guida più recenti dell’AAP.

Le linee guida della AAP dicono che nei neonati sani, nati a termine, allattati al seno, se la bilirubina dopo 24 ore è entro i 12 mg/dl non occorre iniziare la fototerapia. Questi valori di soglia diventano via via più alti col passare dei giorni, per cui non c’è motivo di fare fototerapia se dopo 48 ore la bilirubina è entro 15 mg/dl, dopo 72 ore entro 17 mg/dl e dopo 5 giorni e più entro 21 mg/dl.

Nota bene: la AAP non raccomanda mai di dare aggiunte di formula per abbassare l’ittero; semmai di verificare se il bambino sta assumendo abbastanza colostro e poi impegnarsi per far decollare l’allattamento al seno!

I danni della separazione

C’è purtroppo un eccesso di cautela, che porta a separare il bambino dalla mamma e mandarlo a fare fototerapia, senza tenere conto dei rischi e dei danni della separazione precoce e di quanto questa possa ostacolare l’allattamento al seno, fattore di protezione proprio per l’ittero.

L’esposizione del neonato alla fototerapia deve essere necessariamente continua, il neonato giace nudo e supino sotto la lampada, con gli occhi protetti da una mascherina, e in queste condizioni generalmente l’allattamento al seno salta o è seriamente ostacolato. Tuttavia esistono soluzioni anche per questo problema.  È possibile organizzare i protocolli in modo da consentire alla mamma che allatta di poter accedere alla fototerapia e sospendere brevemente il trattamento per allattare il suo bambino tutte le volte che sia necessario (cioè almeno 8-12 volte nelle 24 ore); infine nei casi in cui non sia possibile evitare la separazione, ogni cautela dovrebbe essere messa in atto per minimizzare l’interferenza con l’allattamento, incoraggiando la mamma a spremersi il colostro molte volte durante il giorno, e offrendo questo colostro al neonato con un contagocce, bicchierino o altro mezzo che non confonda la suzione al seno.

Esistono dei moderni metodi di fototerapia che minimizzano o annullano la necessità di separare il neonato dalla sua mamma. Ci sono lampade portatili che possono essere utilizzate nella stanza della puerpera; e persino telini fototerapici, da cui il bambino può ricevere la luce direttamente sulla pelle nuda della schiena, invece che frontalmente, il che permette alla mamma anche di tenerlo in braccio e allattarlo durante la terapia.

In estrema sintesi: cause e soluzioni per l’ittero del bambino allattato

Ittero nelle prime 24 ore, che sale rapidamente:

  • sospetta incompatibilità Rh o AB0 > fototerapia, eventuale exanguino-trasfusione, terapie mediche del caso, CONTINUARE A DARE LATTE MATERNO

Ittero verso il terzo giorno dalla nascita:

  • entro i limiti: ittero fisiologico > niente da “aggiustare”; CONTINUARE AD ALLATTARE
  • valori di bilirubina elevati, bimbo sonnolento, poca pipì concentrata dal terzo giorno, scarse evacuazioni dalla nascita > controllare se il trasferimento di latte è adeguato (efficacia della suzione, poppate non brevi e frequenti); INCREMENTARE E MIGLIORARE LA SUZIONE AL SENO O DARE COLOSTRO/LATTE SPREMUTO

Ittero dopo la prima settimana:

  • ittero tardivo, detto “da latte materno”, comune e del tutto innocuo: generalmente la bilirubina risale lentamente dopo che aveva cominciato a calare, il bambino cresce bene e bagna i pannolini > non c’è nulla da “aggiustare”, va via da solo, se non supera i 20-25 mg/dl di bilirubina non desta preoccupazioni; CONTINUARE AD ALLATTARE SENZA INTERRUZIONI
  • bimbo sonnolento, poca pipì concentrata, scarse evacuazioni, crescita stentata > controllare se il trasferimento di latte è adeguato (efficacia della suzione, poppate non brevi e frequenti); INCREMENTARE E MIGLIORARE LA SUZIONE AL SENO O DARE LATTE SPREMUTO e/o formula – temporaneamente, se necessario, mentre si incrementa la produzione di latte nella madre con tiralatte/spremitura
  • ittero patologico (molto raro, causato da qualche patologia), è generalmente accompagnato da altri segni clinici; la visita medica e gli esami del sangue potranno diagnosticarlo > terapie del caso, CONTINUARE A DARE LATTE MATERNO.

In conclusione, qualsiasi sia la causa dell’ittero, continuare ad allattare è non solo consentito, ma anzi benefico. 

A volte il problema dell’ittero è sovrastimato, portando a interventi non necessari che interferiscono con l’allattamento al seno. Inoltre spesso l’ittero è il segnale che il bambino si nutre poco, perché non viene facilitato nel suo accesso al seno. I bambini non vanno separati dalle madri se non in situazioni eccezionali, e l’allattamento va protetto in ogni modo possibile, favorendo il pelle a pelle, l’allattamento immediato dopo il parto, aiutando il neonato ad attaccarsi validamente al seno, lasciando il bambino nella stessa stanza della mamma, incoraggiando un allattamento frequente e a richiesta, evitando interferenti come ciucci e biberon e, nei casi di inevitabile separazione, aiutando la mamma a spremersi il colostro o il latte e offrirlo al bambino in modi che non interferiscano con la sua suzione.

Una Consulente professionale in allattamento materno può essere un valido sostegno per la mamma in difficoltà, per aiutarla a fronteggiare le emergenze, mantenere la produzione di latte e dialogare in modo costruttivo ed efficace con i sanitari.

Antonella Sagone, 16 aprile 2021

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