SIDS: conciliare sicurezza e accudimento notturno

SIDS: conciliare sicurezza e accudimento notturno

SIDS: conciliare sicurezza e accudimento notturno

Molte mamme che praticano un accudimento prossimale, cioè basato sul contatto continuo e la stretta vicinanza col bambino, desiderano mantenere questa intimità e vicinanza anche durante la notte, accudendo il proprio bambino nei suoi risvegli notturni attraverso l’allattamento, le coccole e la condivisione del sonno. Tuttavia molte linee guida e articoli, ad esempio quelli che parlano del rischio di SIDS (morte improvvisa del neonato durante il sonno) raccomandano di far dormire il proprio figlio in un letto separato, suggerendo che la condivisione del letto sia di per sé pericolosa per il bambino. Vediamo cosa c’è di vero, e come si può conciliare il bisogno di intimità di madre e bambino con la sicurezza.

Alcuni concetti generali

  1. La SIDS è una patologia mortale estremamente rara, una temporanea immaturità del sistema nervoso che fa sì che il bambino, dopo un’apnea (sono comuni nei primi mesi) durante il sonno profondo, invece di riprendere automaticamente a respirare, interrompe la respirazione.
  2. Occorre distinguere tra SIDS e morte per soffocamento, che è una situazione completamente diversa. Ovvio che se un bambino è predisposto per la SIDS e in più dorme in situazioni che ostacolano la respirazione, il rischio di morte aumenta; ma le due problematiche, e i fattori che la causano, sono differenti.
  3. È la suzione che è protettiva per le apnee notturne, non il ciuccio. Avere in bocca un capezzolo o un ciuccio stimola la suzione e la suzione stimola la respirazione, anche durante il sonno, e riduce le fasi di sonno profondo. Per i bambini allattati quindi non c’è motivo di introdurre il ciuccio perché già possono succhiare il seno.
  4. Dormire insieme alla mamma per bambini allattati è protettivo per la SIDS: lo hanno dimostrato gli studi di Helen Ball sulla condivisione del letto in condizioni naturali fra madri e bambini allattati. Il bed sharing è protettivo perché riduce le fasi di sonno profondo e perché le coppie allattanti assumono nel sonno posizioni tipiche che sono particolarmente sicure nel prevenire lo schiacciamento.

ATTENZIONE: Le informazioni e le raccomandazioni su come dormire in sicurezza con il proprio bambino si riferiscono a neonati sani e nati a termine, senza patologie specifiche; in questo secondo caso naturalmente si applicheranno criteri di maggiore attenzione e prudenza.

Cosa si sa sulla SIDS

La SIDS (sudden infant death syndrome, o morte improvvisa del neonato) è un’evenienza RARA che colpisce alcuni bambini che per immaturità neurologica hanno un meccanismo di respirazione un po’ incerto.

Attenzione: la SIDS non avviene solo la notte. Non dimenticherò mai l’unico caso di SIDS nei miei 27 anni di pratica: un bambino allattato, di circa 4 mesi, che stava dormendo di pomeriggio su un divano (cosa sconsigliata).

Occorre ricordare che:

  • tutti i bambini piccoli hanno momenti di apnea durante il sonno;
  • tutti i bambini piccoli tranne alcuni (quelli a rischio) riprendono a respirare automaticamente dopo pochi secondi di apnea;
  • tutti i bambini piccoli hanno il sonno leggero (e per fortuna, così c’è meno rischio di non riprendere a respirare dopo le apnee);
  • fra i 2 e i 6 mesi (grosso modo, chi prima chi dopo) il sonno dei bambini cambia e aumentano le fasi di sonno profondo e senza sogni. È lì che il rischio di SIDS è più alto.

Le attuali linee guida per prevenire la SIDS includono:

  1. genitori non fumatori;
  2. posizione supina del bambino durante il sonno;
  3. evitare il riscaldamento eccessivo dell’ambiente;
  4. materassi solidi (non morbidi o ad acqua), evitare cuscini, pelouches o quant’altro possa occludere le vie respiratorie del bambino;
  5. non condividere il letto col bambino;
  6. uso del ciuccio durante la notte.

La questione della posizione

Poiché le apnee avvengono più facilmente durante il sonno profondo e alcuni bambini tardano a sviluppare la capacità neurologica di riprendere a respirare autonomamente dopo un’apnea, attualmente si sconsiglia di far dormire i bambini in questa posizione.

Questa indicazione ha suscitato sconcerto, specie perché le raccomandazioni sulla posizione “giusta” in cui mettere il bambino nel letto sono cambiate nel tempo più volte: negli anni ’90 ad esempio si raccomandava la posizione sul fianco sinistro, mentre negli anni ’80 si consigliava di mettere il bambino prono (a pancia sotto).

In effetti, il neonato a pancia sotto si rilassa meglio; è una posizione fisiologica in quanto i cuccioli umani sono predisposti per essere costantemente a contatto con il corpo della mamma attraverso un contatto ventrale (pancia contro pancia). Invece sulla schiena spesso il bebè sussulta e si sente insicuro e scomodo, e tende a risvegliarsi molto più facilmente quando viene messo giù nella sua culla (per sapere come mettere giù un bambino senza svegliarlo, potete vedere questa FAQ). Questo concetto è spiegato molto bene in un articolo del dott. Nils Bergman, neonatologo ed esperto mondiale di prematuri e di marsupioterapia.

In conclusione: i bambini a pancia in giù dormono più profondamente? Vero. Questo però può non essere un bene nei primi mesi di vita, e in particolare fra i 2 e i 6 mesi circa, quando c’è il massimo rischio per la SIDS, perché i bambini cominciano ad avere periodi più lunghi di sonno profondo, durante il quale, in rari casi di soggetti predisposti, l’apnea si potrebbe prolungare troppo. Ecco perché si raccomanda di tenerli a pancia in su: perché così il sonno è più leggero… anche se questo significa una maggiore “scomodità” del bambino, e perciò risvegli più frequenti, e per i genitori è dura!

E se il bambino si gira da solo e si mette prono? La SIDS è un problema di immaturità neurologica. Quando un bambino ha il controllo muscolare e nervoso per girarsi, significa che è maturato neurologicamente quindi il rischio di SIDS è diminuito.

Ma se sta supino poi se ha un rigurgito può soffocare? La SIDS non ha nulla a che fare col vomito o il reflusso. I bambini morti per SIDS non hanno rigurgitato, ma semplicemente hanno smesso di respirare. Mentre questo, ripeto, è un evento rarissimo, rigurgitare è un fatto relativamente frequente ma per fortuna non così pericoloso. La questione della posizione assunta rispetto al rigurgito è stata molto ridimensionata.

Ma allora è meglio che il bambino non dorma nel letto con i genitori? L’aspetto del rischio o meno di condivisione del letto dei genitori è articolato e si basa sulla valutazione di molti fattori e non solo sul dormire addosso alla mamma o da solo. Alcuni osservano che quando la mamma allatta, spesso il bambino si addormenta sopra di lei, e in questo caso la posizione è a volte prona sul petto della madre. Questo significa che le mamme che si addormentano col loro bambino sul seno lo stanno esponendo al rischio di SIDS?

Il discorso della prevenzione della SIDS si fonda sul fatto che vi sono studi che mostrano un minor numero di casi di SIDS nei bambini che dormono sulla schiena. Però gli studi sono stati fatti su bambini che dormono da soli nella culletta o lettino, non nel lettone fra le braccia della mamma, che è una situazione completamente diversa, in cui la tendenza al sonno profondo della posizione prona viene contrastata dal fatto che a contatto il bambino viene stimolato a poppare più spesso, e inoltre la mamma si muove con il suo respiro, e il battito cardiaco e il campo elettromagnetico del suo cuore stabilizzano respiro e ritmo cardiaco del bambino, mantenendolo in un sonno più leggero.

Approfondiremo il tema della condivisione del letto nel prossimo articolo.

Non confondiamo il rischio di SIDS e quello di soffocamento

Troppo spesso si parla di rischi di morte nel sonno facendo di tutta l’erba un fascio, ovvero mettendo insieme il rischio di SIDS (morte improvvisa del neonato), che non ha cause specifiche ma semplicemente avviene, e morte per cause note durante il sonno, il che include alcune condizioni patologiche come malformazioni cardiache, intossicazioni, malattie polmonari eccetera) e situazioni che possono causare il soffocamento.

Ovviamente nel caso di condivisione del letto i fattori di rischio (materassi, coperte, obesità, alcolismo eccetera) hanno a che fare con i rischi di schiacciamento, e non aumenta invece il rischio di SIDS che semmai è maggiore nel bambino che dorme isolato, lontano dalla mamma, non allattato, nel silenzio, e a pancia sotto, dato che queste sono tutte condizioni che favoriscono il sonno profondo, momento in cui si verifica la SIDS. Condividere il letto favorisce il sonno più leggero perché i movimenti e il respiro della mamma stimolano un livello di sonno più lieve e regolarizzano il respiro e il battito cardiaco del bambino. La suzione facilita la regolarità della respirazione combattendo le apnee.

Quindi stiamo facendo un gran pasticcio mischiando insieme i rischi legati a due eventi mortali diversi, come se fossero un unico tipo di evento. Chiariamo che SIDS e soffocamento sono due problematiche del tutto diverse e quindi, in caso di allattamento, è importante non dare indicazioni che possono portare i genitori a pensare di dover scegliere fra soluzioni “sicure” e considerare pericolose in sé le soluzioni di accudimento prossimale che invece rendono più facile la gestione dell’allattamento notturno.

Vediamo allora questi aspetti che non riguardano la SIDS ma i rischi di soffocamento, e cosa possiamo fare per prevenirli.

Aspetti ambientali:

vanno evitati materassi molli (ad acqua), cuscini, piumoni, spazi fra materassi o fra materasso e sponde, coperte pesanti, pupazzi; è importante che il bambino non venga messo a dormire in ambienti inadeguati, come poltrone, divani, fra materassi in cui può sprofondare od oggetti che possono impedirgli di respirare bene. I Cucini “posizionatori”, i rialzi, le cullette imbottite e tutti quegli accessori spesso pubblicizzati per creare uno “spazio protetto” per il sonno del bambino possono ugualmente essere pericolosi (i bambini si spostano molto più di quanto immaginiamo) e sono sconsigliati dagli esperti.

Genitori fumatori:

Molto si è studiato l’effetto negativo del fumo passivo sulla salute dei polmoni e sulla respirazione. Si parla di fumo di seconda mano quando una persona respira l’aria di un ambiente dove un’altra persona sta fumando. Ma esiste anche il fumo di terza mano, e cioè l’inalazione di sostanze che restano sui vestiti e la pelle di chi fuma, e vengono poi rilasciate lentamente nell’ambiente. Queste sostanze sono nocive e in modo particolare per un neonato il cui respiro nel sonno è ancora un meccanismo non bene consolidato. Per questo motivo i genitori che fumano non dovrebbero solo limitarsi a farlo fuori casa, ma dovrebbero anche avere una cura particolare nel lavarsi, cambiarsi abiti e non lasciare in giro quelli che indossano quando fumano. Meglio sarebbe non fumare affatto!

Alcool e sostanze che agiscono sul sistema nervoso:

il rischio del neonato di venire schiacciato se condivide il letto dipende molto dalle condizioni fisiche degli adulti che dormono con lui. Gli studi mostrano che genitori obesi hanno questo rischio, e naturalmente, qualsiasi sostanza che induca sonno profondo o uno stato di coscienza alterato espone il bambino a un rischio inaccettabile di venire schiacciato dal genitore che dorme, senza che questo se ne accorga. Un genitore sedato o con uno stato alterato di coscienza può anche essere non in grado di accorgersi che un bambino è in difficoltà a respirare mentre dorme nella sua culletta! Quindi se l’adulto ha assunto alcool, droghe o psicofarmaci, no alla condivisione del letto… ma meglio sarebbe evitare l’assunzione di sostanze in generale!

Come allattare al seno previene la SIDS

Quando si parla di prevenzione della SIDS si enfatizzano molto vari provvedimenti, ma alcuni di questi hanno un elevato livello di evidenza scientifica, ad esempio la posizione supina o evitare il fumo, mentre altri lo hanno molto basso, ad esempio l’uso del ciuccio. Non è il ciuccio a prevenire le apnee notturne, ma la suzione. Se un bambino poppa al seno, per garantire una buona prosecuzione dell’allattamento, tutta la suzione deve essere al seno; il ciuccio è un serio interferente del mantenimento della lattazione e della corretta suzione del bambino, e le poppate notturne sono un’asse portante dell’allattamento, sono assolutamente normali e costituiscono una quota importante del latte quotidiano.

La questione del ciuccio nasce da uno studio di scarsissima accuratezza, finanziato da una nota azienda produttrice di ciucci! Trovate un approfondimento su questa vicenda in questo articolo.

Trovo che sia davvero grave che si parli di ciuccio, addirittura raccomandandolo nelle linee guida,  ma non si citi mai o quasi mai la prevenzione della SIDS dell’allattamento al seno, che è molto più alta di altre così tanto enfatizzate. Uno studio pubblicato su Pediatrics dimostra che allattare al seno (per due mesi o più) addirittura riduce della metà il rischio di SIDS. Questa protezione è tanto più alta tanto più a lungo dura il periodo dell’allattamento; e avviene persino se l’allattamento non è esclusivo, anche se appare più forte se il neonato assume solamente latte materno, senza aggiunte di formula o di altri liquidi.

L’allattamento al seno previene la SIDS in molti modi:

  1. la suzione al seno favorisce il modellamento fisiologico delle strutture di bocca, naso e laringe, e quindi vie respiratorie ampie e funzionanti (Il ciuccio e la tettarella e qualsiasi cosa dura che viene succhiata spinge il palato in alto, cioè schiaccia le vie aeree nasali, favorendo le apnee);
  2. la suzione al seno stimola la respirazione, e visto che al seno il bambino digerisce in fretta, fa più poppate notturne e rischia meno apnee;
  3. nel latte materno ci sono sostanze che favoriscono un rapido sviluppo del sistema nervoso, superando più in fretta il periodo a rischio;
  4. allattare al seno in genere significa vicinanza fisica. Il bambino che dorme vicino ai genitori viene mantenuto in un sonno più leggero proprio perché sente il loro movimento, respiro, battito cardiaco ecc. Persino il campo elettromagnetico cardiaco materno si “collega” con quello cardiaco del bambino, se è a una distanza inferiore ai 5 metri, e mantiene la frequenza cardiaca del bambino più regolare e coerente.

Conclusioni

Raccomandazioni e linee guida vanno contestualizzate e va compreso l’impatto che hanno sui comportamenti delle persone. In particolare, occorre contestualizzare i comportamenti delle madri che allattano i loro neonati, a cui è stato detto di non tenere i bambini nel letto mentre allattano, e che quindi si alzano più volte durante la notte per allattare i bambini finendo per farlo in condizioni molto rischiose (sedie, sofà, divani) dove i rischi di schiacciamento o di lasciar cadere il bambino per un colpo di sonno improvviso sono ben documentati, a differenza dei rischi di schiacciamento tutti teorici (sconfessati dalle ricerche ben fatte) del semplice dormire insieme in condizioni sicure. La regola di non allattare a letto rende più difficoltoso alzarsi la notte e può essere un reale ostacolo all’allattamento al seno o favorire scelte come far dare il biberon la notte da altri, rischiando un declino dell’allattamento, che è un reale e molto più forte fattore di rischio per la SIDS.

La dottoressa Helen Ball, ricercatrice e una delle massime autorità mondiali riguardo al sonno dei neonati, propone un approccio olistico a questo problema:

Una prospettiva evoluzionistica suggerirebbe come fondamentale un punto di vista più olistico riguardo all’ecologia del sonno infantile. Gli operatori sanitari dovrebbero scoraggiare stili di accudimento del neonato che non sostengono la normale fisiologia infantile (come ad esempio il sonno solitario prolungato e una precoce consolidazione del sonno), incoraggiare la vicinanza stretta dei genitori e le cure responsive del neonato, ed educare i genitori riguardo ai bisogni evolutivi dei bambini.

Nel prossimo articolo esamineremo più in dettaglio la questione del sonno condiviso e di come si può fare in sicurezza, conciliando sia i bisogni di vicinanza e accudimento notturno che la sicurezza.

Antonella Sagone, 24 ottobre 2020

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